既往版本：

《外科学》期末复习（江大医检版）

医检17级《外科学》重点整理

参考教材：

参考教材：人民卫生出版社《外科学（第9版）》

1、失血性休克：是指大量血液丢失，导致有效循环血量的不足而引起的休克。通常在迅速失血超过全身总血量的20%时，即发生休克。

2、全身炎症反应综合征（SIRS）：①体温＞38℃或＜36℃；②心率＞90次/分；③呼吸急促＞20次/分或过度通气，PaCO2＜4.3kPa；④白细胞计数＞12×10e9/L或＜4×10e9/L，或未成熟白细胞＞10%。

3、Sepsis：即脓毒症，是机体对感染的反应失调而导致危及生命的器官功能障碍。

4、颅内压增高：是神经外科常见临床病理综合征，由于各种疾病使颅腔内容物体积增加，导致颅内压持续在mmH2O（儿童为mmHg）以上，从而引起的相应的综合征，即~。

5、张力性气胸：气管、支气管或肺损伤处形成活瓣，气体随每次吸气进人胸膜腔并积累增多，导致胸膜腔压力高于大气压，又称为高压性气胸。

6、骨折：即骨的完整性和连续性中断。

7、不稳定性骨折：骨折端易发生移位的骨折，如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折等。

一、静脉补钾的注意事项

（一）轻度低钾血症者应进食含钾丰富的食物，或以口服氯化钾为佳；

（二）静脉补钾量根据血钾浓度而定，每天40～80mmol不等（相当于3-6g氯化钾）；

（三）静脉输液中钾浓度不宜超过40mmol/L（相当于3g/L的氯化钾），输注速度应在20mmol/L以下，静脉补钾过快、过量，血清钾浓度短期内快速增高将有致命的危险。

（四）极其严重、危及生命的低血钾病人可进行更高速度/浓度的补钾。

（五）休克病人应先尽快恢复其血容量，待尿量超过40ml/h后再静脉补钾。

（六）补钾过程中应密切进行血钾浓度监测。

二、引起颅内压增高的原因

（一）颅内占位性病变挤占了颅内空间，如颅内血肿、脑肿瘤、脑脓肿等。

（二）脑组织体积增大，如脑水肿。

（三）脑脊液循环和（或）吸收障碍所致梗阻性脑积水和交通性脑积水。

（四）脑血流过度灌注或静脉回流受阻，见于脑肿胀、静脉窦血栓等。

（五）先天性畸形使颅腔的容积变小，如狭颅症、颅底凹陷症等。

三、急性乳腺炎的病因

（一）乳汁淤积

乳汁是理想的培养基，乳汁淤积有利于入侵细菌的生长繁殖。

（二）细菌入侵

乳头破损或皲裂，使细菌沿淋巴管入侵是感染的主要途径。细菌也可直接侵入乳管，上行至腺小叶而致感染。多数发生于初产妇，也可发生于断奶时，因6个月以后的婴儿已长牙，易致乳头损伤。致病菌主要为金黄色葡萄球菌。

四、阑尾切除术后的并发症

（一）出血：阑尾系膜的结扎松脱，引起系膜血管出血。表现为腹痛、腹胀和失血性休克等症状。关键在于预防，阑尾系膜结扎确切，系膜肥厚者应分束结扎，结扎线距切断的系膜缘要有一定距离，系膜结扎线及时剪除不要再次牵拉以免松脱。一且发生出血表现，应立即输血补液，紧急再次手术止血。腹腔镜阑尾切除术结扎阑尾动脉应确切，使用血管夹时也应遵循牢固结扎原则，系膜水肿或较厚者应分束结扎。同时结扎可靠，避免夹子脱落。

（二）切口感染：是最常见的术后并发症。在急性化脓性或穿孔性阑尾炎中多见。近年来，由于外科技术的提高和有效抗生素的应用，此并发症已较少见。术中加强切口保护，切口冲洗，彻底止血，消灭死腔等措施可预防切口感染。

切口感染的临床表现包括：术后2~3日体温升高，切口胀痛或跳痛局部红肿、压痛等。处理原则：可先行试穿抽出脓液，或于波动处拆除缝线，排出脓液，放置引流，定期换药。短期可治愈。

（三）粘连性肠梗阻：也是阑尾切除术后的较常见并发症，与局部炎症重、手术损伤、切口异物、术后卧床等多种原因有关。一旦诊断为急性阑尾炎，应早期手术，术后早期离床活动可适当预防此并发症。粘连性肠梗阻病情重者须手术治疗

（四）阑尾残株炎：阑尾残端保留过长超过1cm时，或者肠石残留，术后残株可炎症复发，仍表现为阑尾炎的症状。也偶见术中未能切除病变阑尾，而将其遗留，术后炎症复发。应行钡剂灌肠透视检查以明确诊断。症状较重时应再次手术切除阑尾残株。

（五）粪瘘：很少见。产生术后粪瘘的原因有多种，阑尾残端单纯结扎，其结扎线脱落；盲肠原为结核、癌症等；盲肠组织水肿脆弱术中缝合时裂伤。粪瘘发生时如已局限化，不至发生弥漫性腹膜炎，类似阑尾周围脓肿的临床表现。如为非结核或肿瘤病变等，一般经非手术治疗粪瘘可闭合自愈。

五、骨折的特有体征和治疗原则

1.骨折的特有体征

（1）畸形：骨折端移位可使患肢外形发生改变，主要表现为缩短、成角或旋转畸形。

（2）异常活动：正常情况下肢体不能活动的部位，骨折后出现不正常的活动。

（3）骨擦音或骨擦感：骨折后，两骨折端相互摩擦时，可产生骨擦音或骨擦感。

2.治疗原则

有三大原则：即复位、固定和功能锻炼。

（1）复位：是将移位的骨折段恢复正常或近乎正常的解剖关系，重建骨的支架作用。

（2）固定：将骨折维持在复位后的位置，使其在良好对位情况下达到牢固愈合。

（3）功能锻炼及康复：是在不影响固定的情况下，尽快地恢复患肢肌、肌腱、韧带、关节囊等软组织的舒缩活动。

六、骨盆骨折的并发症

骨盆骨折常伴有严重的合并症，且常较骨折本身更为严重，应引起重视

1.腹膜后血肿与失血性休克

骨折可引起广泛出血，巨大血肿可沿腹膜后疏松结缔组织间隙蔓延至肠系膜根部、肾区和膈下，还可向前至侧腹壁。骨盆骨折出血与骶前静脉丛破裂为造成休克的主要原因，失血量可达~0ml。

2.盆腔内脏器损伤

骨盆骨折常造成膀胱、后尿道与直肠损伤，引起相关症状发生。尿道损伤远比膀胱损伤多见，耻骨支骨折移位容易引起尿道损伤、会阴部撕裂，也可造成直肠损伤或阴道壁撕裂。直肠破裂发生在腹膜反折以上可引起弥漫性腹膜炎；如在反折以下，则可发生直肠周围感染。

3.神经损伤

骨盆骨折可造成腰骶神经损伤，有时可伤及坐骨神经；腰骶丛神经损伤大都为节前性撕脱、预后差；骶骨II区与III区的骨折则容易发生骶1及骶2神经根损伤。腰骶神经损伤可导致括约肌功能障碍。

4.脂肪栓塞与静脉栓塞

盆腔内静脉丛破裂可引起脂肪栓塞，发生率可达35-50%，有症状肺栓塞率为2-10%（其中致死性的为0.5-2%）。

1、细胞外液分为血浆（占体重5%）、组织间液（占体重15%）两部分

2、细胞外液的主要阳离子：Na+，主要阴离子：Cl-、HCO3-。细胞内液的主要阳离子：K+、Mg2+，主要阴离子：HPO42-

3、正常血浆渗透压：~mOsm/L。动脉血浆pH：7.40±0.05，即7.35~7.45。血液中最重要的缓冲系统：HCO3-/H2CO3。正常血钠浓度：~mmol/L。正常血钾浓度：3.5~5.5mmol/L。正常血钙浓度：2.25~2.75mmol/L。正常血镁浓度：0.70~1.10mmol/L。

4、体液平衡失调可有容量/浓度/成分失调。

容量失调主要是等渗性缺水。浓度失调主要是低钠/高钠血症。成分失调包括低钾/高钾血症、低钙/高钙血症、酸中毒、碱中毒。

5、最危险的并发症：心搏骤停。如何抢救？输注碳酸氢钠溶液、输注葡萄糖溶液及胰岛素、使用阳离子交换树脂、透析疗法、静注葡萄糖酸钙等

6、代谢性酸中毒时最明显的表现是：呼吸变得又深又快。代谢性碱中毒最常见的原因是：胃液丧失过多

7、临床上最常见的酸碱平衡失调是：代谢性酸中毒

8、寻找阑尾的方法：麦氏点，约在右髂前上棘与脐连线的中外1/3交界处，是阑尾在体表的投影。

9、急性阑尾炎

（1）病因：

阑尾管腔阻塞（最常见）、细菌入侵、其他

（2）典型临床表现：

症状：腹痛、胃肠道症状、全身症状；

体征：右下腹压痛（最常见而重要）、反跳痛、右下腹肿块

（3）寻找阑尾：

一般的，沿结肠带向盲肠顶端（会集点）追踪既能找到。如仍未找到，可能为盲肠后位阑尾，用手指探查盲肠后方，或者剪开盲肠外侧附着，将盲肠向右内翻，即可找到

10、门静脉高压症形成后主要病理变化包括：脾大/脾亢、交通支扩张、腹水

11、继发性脑损伤包括：脑水肿、脑肿胀、颅内血肿等

12、颅底骨折可分为：颅前窝骨折、颅中窝骨折、颅后窝骨折。其中颅前窝骨折有特征性的“熊猫眼”或“眼镜症”

13、烧伤面积的估算最常用的是：（中国）新九分法。

14、肠梗阻

（1）肠梗阻的共同临床表现：腹痛、呕吐、腹胀及停止自肛门排气排便

（2）肠梗阻的诊断：根据14条中的四大症状、腹部可见肠型或蠕动波，肠鸣音亢进等，一般可作出诊断。

（3）有下列表现者，应考虑绞窄性肠梗阻：

①腹痛发作急骤，初始即为持续性剧烈疼痛；或在阵发性加重之间仍有持续性疼痛。有时出现腰背部痛。

②病情发展迅速，早期出现休克，抗休克治疗后改善不明显。

③有腹膜炎的表现（腹膜刺激征），体温上升、脉率增快、白细胞计数增高。

④腹胀不对称，腹部有局部隆起或触及有压痛的肿块（孤立长大的肠袢）。

⑤呕吐出现早而频繁，呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性。腹腔穿刺抽出血性液体。

⑥腹部X线检查见孤立扩大的肠袢（不随时间变位）。

⑦经积极非手术治疗症状体征无明显改善。

15、腹外疝发生的主要原因：腹壁强度降低、腹内压力增高。典型的腹外疝由疝囊、疝内容物和疝外被盖等组成。

16、休克的监测：

一般监测：精神状态、皮肤温度/色泽、血压、脉率、尿量。

特殊监测：中心静脉压CVP、肺毛细血管楔压PCWP、心排出量CO和心脏指数CI、动脉血气、动脉血乳酸盐、胃肠黏膜内pH、DIC的检测（PLT、PT、Fg、3P试验、血涂片）

17、休克时，尿量监测的临床意义：

①尿量＜25ml/h、比重增加者，表明仍存在肾血管收缩和供血量不足。

②血压正常但尿量仍少且比重偏低者，提示有急性肾衰竭可能。

③当尿量维持在30ml/h以上时，则说明休克已纠正。

18、休克时，中心静脉压CVP的临床意义：

①CVP＜5cmH2O时，表示血容量不足；

②CVP＞15cmH2O时，提示心功能不全、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增高；

③CVP＞20cmH2O时，表示存在充血性心力衰竭。

19、休克的治疗

（1）失血性休克的治疗原则包括：补充血容量、止血

（2）感染性休克的治疗原则包括“补充血容量、控制感染、纠正酸碱平衡、心血管活性药物、皮质激素等

20、外科感染的致病菌：

（1）非特异型感染又称化脓性/一般性感染，常见致病菌有葡萄球菌、链球菌、大肠埃希菌等。

（2）全身性感染的常见致病菌：

①革兰阴性杆菌（最多见）：常见的有大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、变形杆菌、克雷伯菌、肠杆菌等。新近出现一些临床医师生疏的机会菌（鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌）。

②革兰阳性球菌：较常见的有金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肠球菌。

③无芽孢厌氧菌：常见的有拟杆菌、梭状杆菌、厌氧葡萄球菌和厌氧链球菌。

④真菌：常见的有白色念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、新型隐球菌。

21、心肺脑复苏

（1）心脏按压（心搏骤停后最有效的处理方式）的途径：胸外心脏按压、开胸心脏按压。

（2）人工呼吸的方法：徒手人工呼吸、建议人工呼吸器和机械通气。

22、交界性/临界性肿瘤：少数肿瘤形态上虽属良性，但常浸润性生长，切除后易复发，甚至出现转移，在生物学行为上介于良性和恶性之间。如：包膜不完整的纤维瘤、粘膜乳头状瘤、唾液腺多形性腺瘤等。

23、抗肿瘤药物的种类：细胞毒类药物、抗代谢药物、生物碱类药物、激素和抗激素类药物、分子靶向药物、其他。

24、心脏压塞的临床表现：贝克三联征（①静脉压升高、颈静脉怒张；②心音遥远、心搏微弱；③脉压窄、动脉压降低）+失血性休克

25、甲状腺功能亢进

（1）甲状腺基础代谢率计算公式：基础代谢率=(脉率+脉压)-

（2）甲亢术后的主要并发症：术后呼吸困难和窒息（最严重）、喉返神经损伤、喉上神经损伤、甲状旁腺功能减退、甲状腺危象（又称甲亢危象）

26、急性乳腺炎

（1）病因：乳汁淤积、细菌入侵

（2）治疗原则：消除感染、排空乳汁

27、乳腺癌

（1）病理类型：非浸润性癌、浸润性特殊癌、浸润性非特殊癌、其他罕见癌

（2）早期表现：无痛、单发小肿块，质地硬，表面不光滑，与周围组织分界不清，乳房内不易推动

（3）特殊临床表现：“酒窝征”、“橘皮样”改变

28、气胸引流一般在前胸壁锁骨中线第2肋间隙；血胸引流则在腋中线与腋后线间第6或第7肋间隙

29、食管癌

常见部位：胸中段（最多见）、下端次之、上端较少。

病理类型：髓质型（最常见）、蕈伞型、溃疡型、缩窄型

30、腹外疝：

①最常见的腹外疝是斜疝；

②腹外疝中最易发生嵌顿的是股疝。

31、腹部损伤

（1）如发现下列情况之一，应考虑有腹内脏器损伤：

①早期休克征象者，尤其是出血性休克；

②有持续性甚至进行性加重的腹部剧痛伴恶心、呕吐等消化道症状者；

③有明显腹膜刺激征者；

④有气腹表现者；

⑤腹部出现移动性浊音者；

⑥有便血、呕血或血尿者；

⑦直肠指诊发现前壁有压痛或波动感，或指套染血者

（2）未能排除腹内脏器损伤或在观察期间出现以下情况者，应考虑有内脏损伤，即使剖腹探查：

①全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率增快或体温及白细胞计数上升或红细胞计数进行性下降者；

②腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者；

③肠鸣音逐渐减弱、消失或腹部逐渐膨隆；

④膈下有游离气体，肝浊音界缩小或消失，或者出现移动性浊音；

⑤积极救治休克而情况不见好转或继续恶化者；

⑥消化道出血者；

⑦腹腔穿刺抽出气体、不凝血、胆汁、胃肠内容物等；

⑧直肠指诊有明显触痛。

32、急性化脓性腹膜炎

（1）继发性化脓性腹膜炎是最常见的腹膜炎。其最常见的原因是：腹腔空腔脏器穿孔、外伤引起的腹壁/内脏破裂。

（2）原发性腹膜炎的致病菌多为溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠埃希菌。细菌进入腹腔的途径：①血行播散；②上行性感染；③直接扩散；④透壁性感染。

（3）腹膜炎的标志性体征：腹部压痛、腹肌紧张、反跳痛。此即腹膜刺激征。

33、胃十二指肠疾病

（1）急性胃十二指肠溃疡穿孔，立位X线检查可见膈下有游离气体

（2）胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻的临床表现主要是：腹痛和反复呕吐

（3）胃癌：早期胃癌是指病变仅限于黏膜或黏膜下层，与病灶大小和有无淋巴结转移无关。胃癌的扩散与转移途径包括：直接浸润、淋巴转移（最主要）、血性转移、腹膜种植

34、肛裂三联征：肛裂、前哨痔、肛乳头肥大

35、肝癌的血清标志物：AFP≥μg/L，部分病人癌胚抗原CEA或CA19-9升高

36、胆道疾病

（1）胆道疾病的首选诊断方法为超声检查。

（2）继发性胆管炎时，可有较典型的Charcot三联征：腹痛、寒战高热、黄疸

（3）畸形胆囊炎的主要病因：胆囊管梗阻、细菌感染

37、骨折

（1）骨折的分类

①闭合性骨折和开放性骨折；

②不完全骨折（裂缝骨折、青枝骨折）和完全骨折（横形/斜形/螺旋形/粉碎性/压缩性骨折、嵌插骨折、骨骺损伤）；

③稳定性骨折（裂缝/青枝/横形/嵌插骨折、压缩性骨折）和不稳定骨折（斜形/螺旋形/粉碎骨折）

（2）骨折的并发症

早期并发症：①休克；②脂肪栓塞综合征；③重要内脏器官损伤（肝、脾、肺、膀胱、尿道、直肠）；④重要周围组织损伤（血管、神经、脊髓）；⑤骨筋膜室综合症。

晚期并发症：①坠积性肺炎；②压疮；③下肢深静脉血栓形成；④感染；⑤损伤性骨化；⑥创伤性关节炎；⑦关节僵硬；⑧急性骨萎缩；⑨缺血性骨坏死；⑩缺血性肌挛缩。

（3）骨折的愈合

愈合过程：血肿炎症机化期、原始骨痂形成期、骨痂改造塑形期。

愈合的临床标准：①局部无压痛或纵向叩击痛；②局部无异常活动；③X线平片显示骨折处有连续性骨痂，骨折线已模糊

（4）影响骨折的因素：

①全身因素（年龄、健康状况）；

②局部因素（骨折的类型、骨折部位的血供、软组织损伤程度、软组织嵌入、感染）；

③治疗方法的影响（反复多次的手法复位；切开复位时软组织和骨膜剥离过多；开放性骨折清创时过多摘除碎骨片、骨折行持续骨牵引治疗时牵引力过大、骨折固定不牢固、过早或不恰当的功能锻炼）

（5）骨折的急救：

①抢救休克；②包扎伤口；③妥善固定；④迅速转运

（6）骨折的复位标准：解剖复位和功能复位。

功能复位的标准：

①骨折部位的分离/旋转移位必须完全矫正；

②缩短移位，成人下肢骨折不超过1cm；儿童骨折如无骨骺损伤，下肢缩短在2cm以内；

③成角移位：各处骨折要求各不一致；

④长骨干横行骨折，骨折端对位至少达1/3，干骺端骨折至少应对位3/4。

38、桡骨远端伸直型骨折（Colles骨折）的典型畸形：侧面看呈“银叉”畸形，正面看呈“枪刺样”畸形。

49、桡神经损伤的典型畸形：垂腕

40、股骨颈骨折按骨折线方向分类：内收骨折、外展骨折

41、胫骨骨折

（1）常见部位：平台、骨干

（2）胫骨下1/3螺旋形骨折大多合并后踝骨折。

42、椎间盘突出症

（1）颈椎间盘突出症最常见的突出部位：C5~6，C4~5

（2）腰椎间盘突出最常见的部位：腰4、5及腰5骶1间隙。

43、最常见的腱鞘炎：手与腕部狭窄性腱鞘炎

44、骨盆骨折中的耻骨支骨折容易引起尿道损伤。

45、硬脑膜外血肿的临床特点

血肿位置多在原发损伤部位，多为加速伤。多伴有损伤部位的颅骨骨折。原发性脑损伤通常较轻。

典型意识障碍类型有中间清醒期（短暂昏迷-清醒-再次昏迷）

瞳孔改变：小脑幕切迹疝，患侧瞳孔一过性缩小，继之散大，对光反射消失，对侧瞳孔随之散大

锥体束征：血肿侧的对侧肢体肌力减退、偏瘫、病理征阳性。

46、硬脑膜下血肿的临床特点

血肿位置多在损伤部位对侧，多为减速伤。多不伴颅骨骨折。原发性脑损伤通常较重。

意识障碍：通常进行性加深，无中间清醒期。

局灶性体征：据受伤部位，可出现偏瘫、失语、癫痫等。

高颅压症状：头痛、呕吐、意识障碍加重、脑疝体征。

注意45/46的鉴别

47、脑震荡的临床表现

短暂的意识障碍（＜30分钟）

逆行性遗忘

可有头痛、头晕、乏力等症状

神经系统体征（－），CT（－）

48、脑挫裂伤的临床表现

意识障碍：伤后立即出现，长短不一。意识障碍程度与时间提示损伤的程度、范围。

头痛、呕吐：晚期与颅内高压有关。

生命体征：严重颅高压可引起库欣反应。

局灶性症状与体征：依损伤部位和程度而定。

注意47/48的鉴别（或者说是不同类型原发性脑损伤的鉴别）

医检16级《外科学》重点整理

参考教材：

人民卫生出版社《外科学（第8版）》

1、浓度失调，P12：是指细胞外液中的水分有增加或减少，以致渗透微粒的浓度发生改变，即渗透压发生改变，多表现为低钠血症/高钠血症。

2、张力性气胸，P：为气管、支气管或肺损伤处形成活瓣，气体随每次吸气进入胸膜腔并积累增多，导致胸膜腔压力高于大气压的一类气胸，又称为高压性气胸。

3、颅内压增高，P：多种病理损害发生至一定阶段，使颅腔内容物体积增加，导致颅内压持续超过正常上限（成年人mmH2O，儿童mmH2O），从而引起相应的综合征，即~。

4、骨折，P：即骨的完整性和连续性中断。

5、反常性酸性尿，P15：低钾血症可致代谢性碱中毒，这是由于：一方面K+由细胞内移出，与Na+、H+的交换增加，使细胞外液的H+浓度降低；另一方面，由远曲肾小管Na+、K+交换减少，Na+、H+交换增加，使排H+增多，这两方面的作用即可使病人发生低钾性碱中毒，此时尿却呈酸性，即~。

6、失血性休克，P37：多见于大血管破裂，通常在迅速失血超过全身总血量的20%（约-0ml）时出现休克，即~。

7、不稳定性骨折，P：在生理外力作用下，骨折端易发生移位的骨折，如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折等。

8、全身炎症反应综合征（SIRS），P38：①体温＞38℃或＜36℃；②心率＞90次/分；③呼吸急促，＞20次/分或过度通气，PaCO2＜32.3mmHg；④白细胞计数＞12×10e9/L，或＜4×10e9/L。

9、菌血症，P：是脓毒症的一种，即血培养检出病原菌者。目前多指临床有明显感染的菌血症。

10、残胃癌，P：因良性疾病行胃部切除术后5年以上，残胃出现的原发癌称为~。

11、Calot三角，P：Calot将胆囊管、肝总管、肝下缘所构成的三角区称为胆囊三角，即Calot三角。

12、外科感染，P：一般指发生在组织损伤、空腔器官梗阻和手术后的感染，可分为非特异性和特异性感染。

13、腹股沟斜疝，P：疝囊经过腹壁下动脉外侧的腹股沟管深环（内环）突出，向内、向下、向前斜行经过腹股沟管，再穿出腹股沟浅环（皮下环），并可进入阴囊，称为~。

14、骨折延迟愈合：P：骨折经过治疗，超过一半愈合所需的时间，骨折断端仍未出现骨折连接，称为~。

15、进行性血胸，P：持续大量出血所致的胸膜腔积血称为~。

16、mediastinalflutter，P：即纵隔扑动，开放性气胸呼、吸气时，出现两侧胸膜压力不均衡的周期性变化，使纵隔在吸气时移向健侧，呼气时移向伤侧，称为~。

17、嵌顿性疝，P-P：疝囊颈较小而腹内压突然增高时，疝内容物可强行扩张囊颈而进入疝囊，随后因囊颈的弹性收缩，又将内容物卡住，使其不能回纳，这种情况称为~。

引起颅内压增高的原因有哪些：颅内占位性病变、脑组织体积增大、脑脊液循环和（或）吸收障碍所致脑积水、脑血流过度灌注或静脉回流受阻、先天性畸形使颅腔的容积变小

阑尾炎切除手术术后并发症：出血；切口感染（最常见）；粘连性肠梗阻；阑尾残株炎；粪瘘

骨折的专有体征：畸形、异常活动、骨擦音或骨擦感

骨折的治疗原则：复位、固定、康复治疗

骨折愈合的影响因素：①全身因素（包括年龄、健康状况）；②局部因素（包括骨折的类型、骨折部位的血液供应、软组织的损伤程度、软组织嵌入、感染）。

血清钾的浓度：3.5-5.5mmol/L

渗透压调节通过：下丘脑-神经垂体-抗利尿激素系统来恢复和维持

细胞外液主要阳离子：Na+

正常血浆的渗透压：-mOsm/L

碳酸氢根/碳酸的正常值为20:1

休克分为：低血容量性（含创伤/失血性休克）、感染性、心源性、神经性、过敏性

中心静脉压（CVP）正常值：5-10cmH2O。

CVP＜5cmH2O表示血容量不足，＞15cmH2O提示心功能不全、静脉血管床过度收缩、肺循环阻力增大，＞20cmH2O提示存在充血性心力衰竭

尿量超过30ml/h表示休克纠正

硬膜外血肿的大多表现为：①清醒→昏迷，②昏迷→中间清醒或好转→昏迷

胸部损伤严重时，气胸放胸管的位置：肋间隙

阑尾炎并发症：腹腔脓肿、内/外瘘形成、化脓性门静脉炎

骨折早期并发症：休克、脂肪栓塞综合征、重要内脏器官损伤（肝/脾/肺/膀胱/尿道/直肠）、重要周围组织损伤（血管/神经/脊髓）、骨筋膜室综合症。

做胸腔闭式引流的最常见部位：气胸引流一般在前胸壁锁骨中线第2肋间隙、血胸则在腋中线与腋后线间第6/7肋间隙。

心包炎三联征（贝克三联征）：①心音遥远，心搏动减弱；②静脉压升高，＞15cmH2O，颈静脉扩张；③动脉压降低，脉压减小。

一、阑尾切除术后并发症，P

①出血

阑尾系膜的结扎线松脱，引起系膜血管出血。表现为腹痛、腹胀和失血性休克等。关键在于预防，阑尾系膜结扎确切，系膜肥厚者应分束结扎，结扎线距离切断的系膜边缘要有一定距离，系膜结扎线及时剪除，不要再次牵拉以免松脱。一旦发生出血表现，应立即输血补液、紧急再次手术止血；

②切口感染（最常见）

在化脓性/穿孔性急性阑尾炎中多见，不过近年来已少见。术中加强切口保护，切口冲洗，彻底止血，消灭无效腔等措施可预防切口感染。切口感染的临床表现包括：术后2-3日体温升高、切口胀痛/跳痛、局部红肿/压痛等。处理原则：可先试行穿刺抽出脓液，或于波动处拆除缝线，排出脓液，放置引流，定期换药。短期内可治愈；

③粘连性肠梗阻（较常见）

与局部炎症重、手术损伤、切口异物、术后卧床等多种因素有关。一旦诊断为急性阑尾炎，应早期手术，术后早期离床活动，这样可适当预防此并发症。病情重者需手术治疗；

④阑尾残株炎

阑尾残端保留超过1cm时，或者肠石残留，术后残株可炎症复发，仍表现为阑尾炎的症状；行钡剂灌肠造影检查可明确诊断。症状较重时，应再次切除阑尾残株。

⑤粪瘘（很少见）

原因很多，包括阑尾残端单纯结扎，其结扎线脱落；盲肠原为结核/癌症等；盲肠组织水肿脆弱，术中缝合时损伤。粪瘘发生时如已局限化，不至发生弥漫性腹膜炎，而是类似阑尾周围脓肿的临床表现。如为非结核/肿瘤性病变，一般经非手术治疗，粪瘘可闭合自愈。

二、简述骨折的特有体征，P

①畸形：骨折端移位可使患肢外形发生改变，表现为缩短、成角或旋转畸形。

②异常活动：正常情况下肢体不能活动的部位，骨折后出现不正常的活动。

③骨擦音或骨擦感：骨折后，两骨折端相互摩擦时，可有骨擦音和骨擦感。

三、急性乳腺炎的病因，P

①乳汁淤积

乳汁是理想的培养基，乳汁淤积有利于入侵细菌的生长繁殖。

②细菌入侵

乳头破裂或皲裂，使细菌沿淋巴管入侵是感染的主要途径。细菌也可直接侵入乳管，上行至腺小叶而致感染。多数发生于初产妇、也可发生于断奶时，6个月以后的婴儿已长牙，易致乳头损伤。

致病菌主要为金黄色葡萄球菌。

四、静脉补钾的注意事项，P16

1.补钾量：参考血钾降低程度，每天补钾40~80mmol不等。以每克KCl相当于13.4mmol钾计算，约每天补KCl3~6g。少数低钾血症病人的补钾量可能需要高达每天~mmol。

2.浓度和速度：每升输液中含钾量不宜超过40mmol（相当于KCl3g），溶液应缓慢滴注，输入钾量应控制在20mmol/L以下。

3.若病人伴有休克，应先输给晶体液及胶体液，尽快恢复其血容量，待尿量超过超过40ml/h后，再静脉补钾。

4.临床上常用的钾制剂是10%KCl，这种制剂除能补钾外，还可增强肾的保钾作用，有利于低钾血症的治疗

5.由于补钾是分次给予，常需要连续3~5天的治疗才能纠正体内的缺钾。

五、骨盆骨折并发症，P

①腹膜后血肿

骨折可引起广泛出血，巨大血肿可沿腹膜后疏松结缔组织间隙蔓延至肠系膜根部、肾区和膈下，还可向前至侧腹壁。如腹膜后主要大动脉/静脉断裂，病人可迅速致死。

②盆腔内脏器损伤

包括膀胱、后尿道与直肠损伤。尿道损伤远比膀胱损伤多见，耻骨支骨折移位容易引起尿道损伤、会阴部撕裂，也可造成直肠损伤或阴道壁撕裂。直肠破裂发生在腹膜反折以上可引起弥漫性腹膜炎；如在反折以下，则可发生直肠周围感染

③神经损伤

主要是腰骶丛神经与坐骨神经损伤。腰骶丛神经损伤大都为节前性撕脱、预后差；骶骨II区与III区的骨折则容易发生骶1及骶2神经根损伤。骶神经损伤会发生括约肌功能障碍。

④脂肪/静脉栓塞

盆腔内静脉丛破裂可引起脂肪栓塞，其发生率可高达30-50%，有症状肺栓塞率为2-10%（其中致死性的为0.5-2%）。

六、骨折的急救与治疗，P-P

（一）急救要点

1.抢救休克：

首先检查病人全身状况，如处于休克状态，应注意保温，尽量减少搬动，有条件时应输血、输液。合并颅脑损伤处于昏迷状态者，应注意保持呼吸道通畅；

2.包扎伤口：

开放性骨折的伤口出血绝大多数可用加压包扎止血。大血管出血，加压包扎不能止血时，可用止血带止血，最好使用充气止血带，并应记录所用压力/时间。创口用无菌敷料或清洁布类予以包扎，以减少再污染。若骨折端已戳出伤口并以污染，但没有压迫重要血管/神经，不应将其复位，以免将污物带入伤口深处。医院经清创处理后再行复位。若在包扎时，骨折端自行划入伤口内应做好记录，以便清创时进一步处理；

3.妥善固定：

是重要的措施，凡疑有骨折的均应按骨折处理。闭合性骨折者，急救时不必脱去患肢的衣裤鞋袜，以免过多搬动患肢，增加疼痛。若患肢肿胀严重，可用剪刀剪开患肢衣袖和裤脚，减轻压迫。骨折有明显畸形，并有穿破软组织或损伤附近重要血管/神经的危险时，可适当牵引患肢，使之变直后再固定；（简单概括其目的：避免/减少损伤、制动以减轻疼痛、便于运送）

4.迅速转运：

经初步处理，妥善固定后，应尽快将医院进行治疗。

（二）治疗原则

1.复位：

是将移位的骨折端恢复正常或近乎正常的解剖关系，重建骨的支架作用。它是治疗骨折的首要步骤，也是骨折固定和康复治疗的基础。早期正确的复位，是骨折愈合的过程顺利进行的必要条件。

2.固定：

即将骨折维持在复位后的位置，使其在良好的对位情况下达到牢固愈合，是骨折愈合的关键。

3.康复治疗：

是在不影响固定的情况下，尽快地恢复患肢肌肉、肌腱、韧带、关节囊等软组织的舒缩活动。早期合理的功能锻炼和康复治疗，是恢复患肢功能的重要保证。

七、简述颅内压增高的典型临床表现，P

1.头痛：

颅内压增高最常见症状之一，以早晨或晚间较重，部位多在额部及颞部，可从颈枕部向前方放射至眼眶。头痛程度随颅内压的增高而进行性加重。当用力、咳嗽、弯腰或低头活动时常使头痛加重。头痛性质以胀痛和撕裂痛为多见。

2.呕吐：

头痛剧烈时可伴有恶心和呕吐。呕吐呈喷射性，有时可导致水电解质紊乱和体重减轻。

3.视神经乳头水肿：

是颅内压增高重要客观体征之一。表现为视神经乳头充血，边缘模糊不清，中央凹陷消失，视盘降起，静脉怒张。若视神经乳头水肿长期存在，则视盘颜色苍白，视力减退，视野向心缩小，称为视神经继发性蒌缩，颅内压增高不能及时解除，视力恢复困难，甚至失明。

头痛、呕吐和视神经乳头水肿是颅内压增高典型表现，称为颅内压增高“三主征”。颅内压增高的三主征各自出现的时间并不一致，可以其屮一项为首发症状。颅内压增高还可引起一侧或双侧展神经麻痹和复视，但无定位诊断价值。

4、意识障碍及生命体征变化：

疾病初期意识障碍可出现嗜睡，反应迟钝。严重病例，可出现昏睡、昏迷、伴有瞳孔散大、对光反应消失、发生脑疝，去脑强直。生命体征变化为血压升高、脉搏徐缓、呼吸不规则、体温升高等病危状态甚至呼吸停止,终因呼吸循环衰竭而死亡。

5、其他症状和体征：

小儿病人可有头颅增大、头皮和额眍部浅静脉扩张、颅缝增宽或分离、前囟饱满隆起。头颅叩诊时呈破罐音（Macewen征）。

库欣反应：当颅内压急剧增高时，病人出现心跳和脉搏缓慢、呼吸节律减慢、血压升高，即~。

八、胃大部切除术后远期并发症，P

1.倾倒综合征：

胃大部切除术后，由于失去了幽门的节制功能，导致胃内容物排空过快，产生一些列临床症状，即~，多见于毕II式吻合。

根据进食后出现症状的时间，分为早期和晚期两种类型：

①早期倾倒综合征：进食后半小时出现心悸、出冷汗、乏力、面色苍白等短暂血容量不足的相应表现。并伴有恶心和呕吐、腹部绞痛和腹泻；

②晚期倾倒综合征：发生在进食后2~4h内。主要表现为头晕、面色苍白、出冷汗、乏力、脉搏细数。

2.碱性反流性胃炎：

碱性肠液反流至残胃，导致胃黏膜充血、水肿、糜烂，破坏了胃黏膜屏障。临床表现为胸骨后或上腹部烧灼痛，呕吐物含胆汁，体重下降。

3.溃疡复发：

胃大部切除术未能切除足够胃组织或迷走神经切断不完全。

4.营养性并发症：

胃大部切除术后由于残胃容量减少，消化吸收功能受到影响，病人常出现上腹部饱胀、贫血、消瘦等症状。

5.残胃癌：

因良性疾病行胃大部切除术5年以上，残胃出现原发癌称为残胃癌，发生率2%。

九、食管癌的诊断与鉴别诊断，P

对可疑病例，均应作食管吞稀钡X线双重对比造影。

我国创用带网气囊食管细胞采集器，作食管拉网检查脱落细胞，早期病变阳性率较高，是一种简便易行的普查筛选诊断方法。对临床已有症状或怀疑而又未能明确诊断者，则应尽早作纤维食管镜检查，在直视下钳取多块活组织作病理组织学检查，两者结合可确诊。在食管镜检查时还可同时作染色检查法，即将0.5-2%甲苯胺蓝或Lugol碘溶液喷布于食管粘膜上。前者将使肿瘤组织蓝染而正常上皮不染色；后者将使正常食管鳞状上皮染成棕黑色，

近年来采用超声内镜检查(EUS)来判断食管癌的浸润层次、向外扩展深度以及有无纵隔、淋巴结或腹内脏器转移等，对估计外科手术可能性可能有帮助。

早期无咽下困难时，应与食管炎、食管憩室和食管静脉曲张相鉴别。已有咽下困难时，应与食管良吐肿瘤、贵门失弛症和食管良隆狭窄相鉴别。临床表现可参考有关章节。诊断方法主要依靠吞钡X线食管摄片和纤维食管镜检查。

十、脑疝的分类，P

根据移位的脑组织及其通过的硬脑膜间隙和孔道，可将脑疝分为以下常见的三类：

①小脑幕切迹疝，又称颞叶庙，为颞叶的海马回、钩回通过小脑幕切迹被推移至幕下；

②枕骨大孔疝，又称小脑扁桃体疝，为小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔推挤向椎管内；

③大脑镰下疝，又称扣带回疝，一侧半球的扣带回经镰下孔被挤人对侧分腔。

十一、股骨颈骨折的分类，P

（一）按骨折线部位分类

1.股骨头下骨折：骨折线位于股骨头下，股骨头仅有小凹动脉很少量的供血，致使股骨头严重缺血，故发生股骨头缺血坏死的机会很大。

2.经股骨颈骨折：骨折线位于股骨颈中部，股骨头亦有明显供血不足，易发生股骨头缺血坏死，或骨折不愈合。

3.股骨颈基底骨折：骨折线位于股骨颈与大、小转子间连线处。由于有旋股内、外侧动脉分支吻合成的动脉环提供血循环，对骨折部血液供应的干扰较小，骨折容易愈合。

（二）按X线表现分类

1.内收骨折：远端骨折线与两侧髂嵴连线的夹角（Pauwells角）大于50°，为内收骨折。由于骨折面接触较少，容易再移位，故属于不稳定性骨折。Pauwells角越大，骨折端所遭受的剪切力越大，骨折越不稳定。

2.外展骨折：远端骨折线与两侧髂嵴连线的夹角小于30°，为外展骨折。由于骨折面接触多，不容易再移位，故属于稳定性骨折。但若处理不当，如过度牵引，外旋，内收，或过早负重等，也可发生移位，成为不稳定骨折。

（三）按移位程度分类：常采用Garden分型

1.不完全骨折，骨完整性只是部分中断，仅有部分出现裂纹。

2.完全骨折但不移位。

3.完全骨折，部分移位且股骨头与股骨颈有接触。

4.完全移位的骨折。

注意：由于暴力大小，扭转角度及全身因素等，骨折后可出现多种类型。从X线片上虽可见骨折为外展型，或未发现明显移位，甚至呈嵌入型而被认为是稳定性骨折，但在搬运过程中，或在保守治疗中体位不当，过早翻身，固定姿势不良等，都可能使稳定骨折变成不稳定骨折，无移位骨折变成有移位骨折。

十二、痔的分类有哪些？P-P

根据痔所在部位不同可以分为三类：

1.内痔：

内痔的主要临床表现是出血和脱出。间歇性便后出鲜血是内痔的常见症状。未发生血栓、嵌顿、感染时内痔无疼痛，部分病人可伴发排便困难。内痔的好发部位为截石位3、7、11点。

内痔的分度：

Ⅰ度：便时带血、滴血或喷射状出血，便后出血可自行停止，无痔脱岀；

Ⅱ度：常有便血，排便时有痔脱岀，便后可自行还纳；

Ⅲ度：偶有便血，排便或久站、咳嗽、劳累、负重时痔脱出，需用手还纳；

Ⅳ度：偶有便血，痔脱岀不能还纳或还纳后又脱出。

2.外痔

主要临床表现是肛门不适、潮湿不洁，有时有瘙痒。结缔组织外痔（皮垂）及炎性外痔常见。如发生血栓形成及皮下血肿有剧痛，称之为血栓性外痔，是血栓性静脉炎的一种表现，48小时后疼痛才开始逐渐缓解。

3.混合痔

表现为内痔和外痔的症状可同时存在。内痔发展到Ⅲ度以上时多形成混合痔。混合痔逐渐加重，呈环状脱出肛门外，脱出的痔块在肛周呈梅花状，称为环状痔。脱出痔块若被痉挛的括约肌嵌顿，以至水肿，淤血甚至坏死，临床上称为嵌顿性痔或绞窄性痔。

十三、体液平衡失调的三种表现

体液平衡失调可以有三种表现：容量失调、浓度失调和成分失调。

1.容量失调：是指等渗性体液的减少或增加，只引起细胞外液量的变化，而细胞内液容量无明显改变。等渗性缺水就是典型的容量失调。

2.浓度失调：是指细胞外液中的水分有增加或减少，以致渗透微粒的浓度发生改变，也即是渗透压发生改变。由于钠离子构成细胞外液渗透微粒的90%，此时发生的浓度失调就表现为低钠血症或高钠血症。

3.成分失调：细胞外液中其他离子的浓度改变虽也能产生各自的病理生理影响，但因渗透微粒的数量小，不会造成对细胞外液渗透压的明显影响，仅造成成分失凋，如低低钾血症或高钾血症，低钙血症或高钙血症。广义而言，酸中毒或碱中毒也属于成分失调。

一、烧伤，P~

张某，男，24岁，体重60kg，烧伤头、面、颈部，双上肢，胸腹部

面部可见水泡，创面红润，明显疼痛

颈部、双上肢、胸腹部创面微湿，红白相间，痛觉迟钝

1、张某的烧伤面积如何？属于几度烧伤？

张某为男性，则可知：其头颈部占体表面积的9%，双上肢占体表面积的18%，胸腹部相当于躯干前，占体表面积的13%。9+18+13=40%

面部占体表面积的3%，根据描述属于浅II°烧伤；颈部、双上肢、胸腹部共占体表面积的34%，根据描述属于深II°烧伤。综上所述，张某符合重度烧伤的标准（烧伤总面积介于31%和50%之间），为重度烧伤

2、张某第1个24小时补液总量是多少？其中胶体和晶体量分别为多少？

根据教材，伤后第1个24h，成人每1%II°、III°烧伤面积每公斤体重补充胶体液0.5ml和电解质液1ml，另加基础水分0ml，故有：

补液总量=40（%）×60（kg）×1.5+0=ml

胶体=40×60×0.5=1ml

晶体=40×60×1.0=2ml

二、阑尾炎，P~（重点章节，尤其第一、第二节）

（一）阑尾炎的诊断要点：

1、症状：

①腹痛，典型的腹痛发作始于上腹，逐渐移向脐部，数小时后转移并局限在右下腹，疼痛呈持续性；

②胃肠道症状；

③全身症状

2、体征：

①右下腹压痛是急性阑尾炎最常见的重要体征，发病早期腹痛尚未转移至右下腹时，右下腹便可出现固定压痛，通常位于麦氏点。

②腹膜刺激症象：反跳痛，腹肌紧张，肠鸣音减弱或消失等。

③右下腹包块

还有实验室检查（血常规、尿液），影像学检查

（二）阑尾炎的鉴别诊断：

①胃十二指肠溃疡穿孔；②右侧输尿管结石；③一些妇产科疾病（如异位妊娠破裂、卵巢滤泡破裂、黄体囊肿破裂、急性输卵管炎、急性盆腔炎、卵巢囊肿蒂扭转等）；④急性肠系膜淋巴结炎；⑤其他

绝大多数阑尾炎一经确诊，应尽早实施阑尾切除术。

（三）并发症

1、急性阑尾炎并发症：①腹腔脓肿；②内、外瘘形成；③化脓性门静脉炎。

2、阑尾切除术后并发症：①出血；②切口感染（最常见）；③粘连性肠梗阻；④阑尾残株炎；⑤粪瘘

以后，在